다빈치프로그램 신청서

인적사항	학과(전공)		학 번
	성 명		주민번호
	생년월일		전자우편
	전 화		이동전화
	주 소
관심분야 및 학업계획	※ 개조식으로 기술하여 주시기 바랍니다.
위 학생을 공과대학 『다빈치 프로그램』 이수학생으로 추천합니다. ( ) 학과 PD 교수 : (인) ( ) 학 과 장 : (인)
상기명 본인은 공과대학 『다빈치 프로그램』의 이수학생으로 신청합니다. 아울러, 이수학생으로 선발될 경우, 프로그램에서 요구하는 교과과정 및 캠프에 반드시 참여하고 프로그램의 취지와 목적을 달성하기 위하여 최선의 노력을 다할 것을 확약하며, 만약 그러지 못할 경우 선발 취소 등의 불이익을 감수하겠습니다. 20 년 월 일 신 청 자 : (인)