											접수번호
「2019년도 캡스톤디자인 밸류업 프로그램」참가신청서
과제구분	□ 캡스톤디자인 연속형							□ 자유과제 융합형
과제분야	□ 이·공학			□ 인문·사회·예술				□ 융복합					□ 기타( )
참여목적 (다중선택가능)	□ 지식재산권 출원			□ 경진대회 참여				□ SW개발					□ HW시제품제작
	□ 제안서 작성			□ 논문				□ 영상제작					□ 기타( )
작품(과제)명
팀명
참 가 자 정 보
구분	성 명	소 속				학 번			연락처			E-mail
지도교수
대표학생
참여학생
참여기업 (선택)	멘토명	기업명
「2019년도 캡스톤디자인 밸류업 프로그램」에 지원함에 있어 본 프로그램의 제반사항을 숙지하고 이를 준수할 것을 서약하며 참가 신청합니다.
			2019년		월		일
팀 장 :															(인)
지도교수 :															(인)
동국대학교 사회맞춤형 산학협력 선도대학(LINC+) 육성사업단장 귀하
※ 주의사항 : 팀장 및 정산담당자는 반드시 LINC+참여학과 학생일 것

양식1)

학생 개인정보 수집 및 활용 동의서
1. 개인정보 수집 및 이용 목적 동국대학교 LINC+사업단 산학인력양성센터에서는 교육부 사회맞춤형 산학협력 선도대학(LINC+) 육성사업의 일환으로 시행하는 「2019년도 캡스톤디자인 밸류업 프로그램」의 전반적인 업무에 필요한 학생개인정보를 수집하고 캡스톤디자인과 LINC+사업의 전체 프로그램에 대한 안내를 목적으로 활용하고자 합니다. 2. 개인정보 수집 및 이용 항목 가. 일반정보 : 소속학과, 학번, 성명, 연락처, e-mail 나. 집행정산자 개인정보 수집・이용 및 제 3자 제공 동의(주민등록번호, 금융기관명, 계좌번호 및 예금주) 3. 수집된 개인정보의 보유 및 이용기간 수집된 개인정보는 개인정보를 제공한 날로부터 5년간 보관되며, 이후에는 즉시 파기됩니다. 4. 비동의 시 불이익 내용 신청자는 학생개인정보 수집 및 활용 동의를 거절하실 수 있으며, 이 경우에는 「2019년도 캡스톤디자인 밸류업 프로그램」 신청이 완료되지 않음을 유의하시기 바랍니다.
개인정보 수집 및 이용 (소속, 학번, 성명, 연락처, e-mail, 주민등록번호, 금융기관명, 계좌번호 및 예금주)						□ 동의함 □ 동의하지 않음
No.	소속학과		학 번			성 명		자필서명
1
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3
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5
본인은 위와 같이 학생개인정보를 수집 및 활용하는데 동의합니다.
		2019년		월	일
동국대학교 사회맞춤형 산학협력 선도대학(LINC+) 육성사업단장 귀하