[붙임 1]

2022 경기창조경제혁신센터 서포터즈 참여 신청서

			지원분야 : □ 기획 □ 디자인
기본정보
성 명		생년월일
연 락 처		이 메 일
주 소
현재소속	□ 대학생(재학) □ 대학생(휴학) □ 기졸업자 (택1)
학력사항	ㅇㅇ대학교 ㅇㅇ학과 ㅇ학년(재학기간 : 0000.00 ~ 0000.00) *복수전공 / 부전공 입력 필수
UI/UX 교육/경험/자격증 등
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자기소개
1. 지원동기(400자 내외)
2. 서포터즈 활동 포부(400자 내외)
* UI/UX 관련 경험 위주로 작성(파란색 삭제 후 작성)

[붙임 2]

개인정보 정보 수집·이용·제공 동의서

경기창조경제혁신센터는 스타트업 UI/UX 프로세스 혁신지원 서포터즈와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 창업도약패키지 지원사업과 관련한 사업운영을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail, fax), 소속, 계좌번호

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지 입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	고유식별정보(주민등록번호)	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부, 창업진흥원(창업도약패키지 지원사업 전담기관)

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 창업도약패키지 지원사업 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 평가위원으로 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2022년   월   일

성명 :                   (서명)